규제적 급여기준, 환자에 필요한 진단 치료 제한
김윤 교수 "의료전문가 창의성 인정...참여 우선"
정부는 의료전문가인 의사에 대해 과도하게 규제하고 있다는 지적이 나왔다. 과도한 규제보다는 의료전문가의 자율적인 규제가 존중돼야 한다고 강조했다.
김윤 서울의대 교수(의료관리학교실)는 <의료정책포럼> 최신호에 '의사와 건강보험의 협력적 거버넌스 구축 방안'이라는 주제로 이 같은 의견을 제시했다.
김 교수는 취약한 의료전문직의 자율규제를 언급했다.
의사는 전문적인 의학지식과 기술로 자율적으로 환자를 진료할 권리를 보장받는다. 그러나 보건의료 정책이 형성되는 과정에서 의료전문가인 의사의 역할은 제한적이며, 오히려 과도한 규제가 이뤄지고 있다고 지적했다.
대표적으로 건강보험심사평가원은 의사와 병원에 대한 건강보험 급여기준과 그에 기반한 심평원의 진료비 심사를 규제하고 있다.
급여기준은 과잉 진료에 대한 사회적 우려를 반영해 의료서비스의 적응증이나 횟수를 제한하는 규제를 펼치고 있다.
하지만 이와 같은 규제적 급여기준과 진료비 심사는 결국 의사의 진료자율성을 제한하고 있다는 것이다. 이는 궁극적으로 환자에게 필요한 진단과 치료를 제한하는 결과로 보일 수 있다는 지적이다.
심평원의 적정성 평가결과 공개와 가감지급 또한 의료의 질 개선에 어느정도 기여할 수도 있지만, 전문가인 의료계와 갈등이 심화하고 있다고 꼬집었다.
갈등의 배경에는 전문가인 의사가 적정성 평가제도와 관련된 의사결정에서 중심적인 역할을 할 수 없었기 때문이다. 적정성 평가에서 의사와 병원이 좋은 평가결과를 받기 위해 편법을 동원하고 있는 부작용까지 발생하고 있는 상황이다.
의료전문가 자율성·창의성 인정해야
김 교수는 심평원의 규제 기능을 개선하기 위해서는 의료전문가의 자율성과 창의성을 바탕으로 자율규제를 강화한 합리적 거버넌스에 기반해야 한다고 주장했다.
심평원은 의료서비스 제공의 적응증과 횟수를 제한하는 규제적 심사기준이 기계적으로 적용하는 대신, 일정 수준에서 의료전문가의 자율성을 인정해야 한다고 강조했다.
예를 들면, 의사별로 심사기준을 벗어나는 진료행위가 10~20% 이내인 경우 전문가의 판단을 존중해 이를 인정해 주는 것이다. 병원 또는 의사의 의료 질과 효율성의 수준이 일정 수준 이상일 경우에는 심사를 면제하는 것도 고려할 수 있다.
의료행위의 적응증과 횟수 등을 규정하는 급여기준과 심사기준을 만드는 과정에서도 전문가가 보다 적극적으로 참여할 수 있도록 보장해야 한다고 설명했다.
김 교수는 "급여 기준을 만들고 심사에 적용하는 과정이 투명하게 공개해야 한다"며 "해당 전문가가 급여기준과 심사기준을 결정하는 위원회에 출석해 발언할 수 있도록 하고, 위원회의 논의과정을 투명하게 공개해야 한다"고 말했다.
적정성 평가 또한 목표를 심평원이 정하는 것이 아니라 의료전문가와 심평원이 함께 정하는 공식적인 의사결정구조를 만들어야 한다고 덧붙였다.
김 교수는 "정부에 의한 규제가 의료전문가의 자율규제를 대체할 수 없다"며 "정부에 의한 규제는 전문가의 자율규제를 자극하고 강화하는데 기여해야 한다"고 강조했다.
